Les lésions méniscales

Les ménisques

 

Chaque genou possède 2 ménisques, un ménisque interne et un ménisque externe.

Le ménisque est un petit cartilage, situé entre le fémur et le tibia. Il ne s'interpose pas pas complètement entre ces 2 os laissant persister un contact entre le cartilage du fémur et le cartilage du tibia. Mais il a un rôle de cale, stabilisant le genou, et un rôle d'amortisseur. Une lésion méniscale isolée ne retentit cependant pas beaucoup sur la stabilité du genou tant que les ligaments sont intacts. Mais elle entraîne un risque d'arthrose plus tard, surtout si le ménisque a du être enlevé.

 

Schéma ménisque 1Description ménisque

 

Classification des lésions méniscales

La classification des lésions méniscales est essentiellement clinique, en fonction du caractère traumatique ou non de la lésion. On distingue donc :

  • des lésions méniscales traumatiques, qui peuvent survenir sur genou stable ou sur genou instable 
  • des lésions méniscales non traumatiques, qu'il s'agisse de lésions méniscales dégénératives ou arthrosiques.

   1-Les lésions méniscales traumatiques sur genou stable

Le traumatisme responsable d'une lésion méniscale est variable, habituellement indirect. Le mécanisme le plus caractéristique est le relèvement d'une position accroupie. Un tel mouvement, brusquement suivi d'un blocage du genou avec perte de l'extension, permet de porter, en effet, un diagnostic quasi certain de rupture méniscale avec anse de seau. Il peut également s'agir d'accidents en torsion, en particulier lors des activités sportives. Ces accidents doivent faire rechercher systématiquement la possibilité d'une lésion assoçiée du ligament croisé antérieur. Les lésions méniscales traumatiques les plus fréquentes sur genou stable sont : l'anse de seau, la languette, une rupture longitudinale ou transversale, voire des lésions plus complexes. 

     Anse de seau                languette

 

Anse de seaulanguette

   2-Les lésions méniscales traumatiques avec genou instable

Il s'agit habituellement d'une rupture assoçiée du ligament croisé antérieur, trés rarement d'une rupture du ligament croisé postérieur, ou des ligaments latéraux. Devant une lésion méniscale, il importe de ne pas méconnaître une éventuelle atteinte du ligament croisé antérieur. Faire ce diagnostic nécessite :

  • d'y penser, en raison de sa fréquence lors des traumatismes indirects du genou,
  • de rechercher, par l'interrogatoire, des circonstances évoquant la rupture de ce ligament : notion de torsion pied bloqué au sol, de réception de saut en rotation, de craquements, de sensation d'instabilité immédiate,
  • de le rechercher par l'examen clinique : le signe essentiel et suffisant pour faire ce diagnostic est représenté par le signe de Lachman : recherche du tiroir antérieur sur un genou en légère flexion (20 à 30°),
  • de le rechercher par l'imagerie (radiographies avec tiroirs, IRM)

   3-Les lésions méniscales non traumatiques

Il s'agit, bien entendu, par définition, des lésions méniscales survenant en dehors de tout traumatisme nettement individualisable. Cette absence de traumatisme, à priori paradoxale pour une rupture méniscale, risque de faire méconnaître le diagnostic. Or c'est une lésion trés fréquente. Il faut savoir y penser chez des patients d'âge mûr qui présentent des douleurs internes à début progressif. L'évolution est volontiers cyclique, avec épisodes douloureux plus ou moins longs qui rentrent dans l'ordre pendant quelques temps suivis de la réapparition d'une symptomatologie identique. C'est un diagnostic difficile qui nécessite habituellement de recourir à la radiographie (arhroscanner), ou l'IRM.

Ces lésions méniscales peuvent parfois s'associer à une usure cartilagineuse au niveau du fémur et du tibia (arthrose). Il importe de préciser cette atteinte cartilagineuse car elle peut être responsable de douleurs résiduelles, et elle peut éventuellement s'aggraver, l'ablation du ménisque n'ayant aucune action préventive de l'arthrose. Ce sont les radiographies standards, et l'exploration articulaire lors de l'arthroscopie, qui permettent de dépister une atteinte cartaligineuse.

Cas particuliers au niveau du ménisque externe

Le ménisque externe peut être porteur d'un kyste, ou être discoide :

  • Kyste du ménisque externe : c'est la formation d'un petit kyste à la périphérie du ménisque lui-même fissuré, à contenu gélatineux. Le terme de "kyste" ne doit surtout pas inquiéter car cette lésion est tout à fait bénigne, en aucun cas cancéreuse. Il peut être à l'origine de douleurs à la face externe du genou, avec parfois existence d'une petite tuméfaction sous la peau.
  • Ménisque externe discoide : il s'agit d'un ménisque en forme de disque (au lieu de sa forme habituelle en croissant de lune), d'origine congénitale. Il recouvre la totalité du plateau tibia externe. Un ménisque externe discoide intact n'entraîne habituellement aucun symptome. Mais il est plus fragile et peut se déchirer, en particulier chez l'enfant.

Diagnostic des lésions méniscales

Comment savoir que son ménisque est abîmé ?

Le diagnostic d'une lésion du ménisque repose sur des arguments cliniques (symptômes ressenties, examen du genou) et des examens complémentaires (radiographies et IRM). Quant à l'arthroscopie, elle est essentiellement utilisée pour traiter la lésion méniscale,lorsque le diagnostic a été établi. Il est rare d'y recourir uniquement dans un but diagnostique.

Parmi les symptômes, le plus caractéristique, bien que le moins fréquent, est le blocage du genou. Il s'agit de l'impossibilité brusque d'étendre complètement son genou, alors que sa flexion reste libre. Un blocage peut survenir à la suite d'un accident, en particulier sportif, avec torsion du genou. Il peut également se produire lors d'un relèvement aprés une position accroupie prolongée. La gêne est importante en raison de la douleur et de la position fléchie du genou rendant la marche difficile. Ce blocage traduit le déplacement à l'intérieur du genou d'un fragment de ménisque détaché sur presque toute sa longueur (anse de seau). Habituellement le patient trouve lui-même des "manoeuvres" qui lui permettent de débloquer son genou. Il est rare que le blocage soit irréductible, pouvant alors nécessité dans des délais brefs une arthroscopie pour enlever le fragment méniscal en cause.

Le plus souvent il n'y a aucun blocage, et la lésion méniscale se traduit par des douleurs variables dans leur intensité et leur évolution. On ne pense pas toujours à la possibilité d'une atteinte méniscale, surtout lorsqu'aucun traumatisme du genou n'a eu lieu, éventualité fréquente.

L'examen du genou, effectué par le médecin, peut retrouver un certains nombre de signes en faveur du diagnostic, en particulier des douleurs lors de la palpation en regard des ménisques.

A ce stade, le diagnostic de lésion méniscale peut être suffisamment probable pour envisager le traitement par arthroscopie, aprés les radiographies. Mais le plus souvent le diagnostic, certes soupçonné, ne peut être affirmé. Les radiographies standards, bien que nécessaires, n'apportent pas d'aide car elles ne montrent pas les ménisques. Plutôt que de recourir directement à l'arthroscopie pour confirmer le diagnostic, il paraît plus logique de faire appel à des examens complémentaires :

  • L'arthroscanner : cet examen tend actuellement à remplacer l'arthrographie, examen qui a longtemps été trés utilisé (c'est une radiographie du genou avec injection dans l'articulation d'un produit "radio-opaque" permettant de visualiser les contours des ménisques et de déceler une éventuelle rupture)
  • L'IRM (Imagerie par résonance magnétique) est l'examen le plus utilisé : il permet habituellement de confirmer l'atteinte du ménisque.

Au terme de ce bilan, le diagnostic de lésion méniscale est habituellement fait et se pose la question du traitement.

Traitement des lésions méniscales

  • Aucun traitement : il est possible de laisser en place un ménisque déchiré s'il n'est pas gênant, en particulier lorsqu'il accompagne une rupture du ligament croisé antérieur où la priorité est à la réparation de ce ligament.
  • Suture méniscale : lorsqu'elle est réalisable, ce qui est rare dans les lésions méniscales sur genou stable.
  • Ménisectomie : c'est à dire l'ablation du ménisque. Cette intervention se déroule sous arthroscopie, et consiste à enlever la partie abîmée du ménisque.

     Résultats de l'ablation du ménisque :

Les résultats de cette intervention dépendent beaucoup de l'existence ou non de lésions associées :

- les résultats pour une rupture isolée d'un ménisque, sans atteinte associée du cartilage ou d'un ligament, sont excellents dans la trés grande majorité des cas: disparition des douleurs et des éventuels blocages, reprise possible de toutes les activités sportives. Faut-il en déduire que le ménisque ne sert à rien ? Certainement pas. Il a un rôle de stabilisation et surtout d'amortissement. Sa lésion entraîne un risque, à distance, de souffrance du cartilage et de survenue d'arthrose, et son ablation augmente ce risque. Le délai d'apparition éventuelle de cette arthrose est variable, habituellement trés long, mais semble plus important aprés ablation du ménisque externe que du ménisque interne.

- s'il existe une atteinte associée du ligament croisé antérieur, l'ablation isolée du ménisque, sans réparation du ligament, entraîne un risque d'aggravation de l'instabilité et de survenue d'arthrose.

- en cas d'arthrose associée, l'ablation du ménisque donne des résultats variables car il est difficile de faire la part, dans le déterminisme des douleurs, de ce qui revient à l'arthrose et à la lésion méniscale. L'ablation du ménisque peut bien soulager, mais ne modifie pas l'évolution de l'arthrose et la nécessité d'une éventuelle opération ultérieure sur cette arthrose.

Indications : quand faut-il opérer un ménisque déchiré ?

Il n'y a pas de raisons médicales qui doivent faire conseiller l'ablation systématique du ménisque s'il est lésé. En effet, l'indication d'ue éventuelle intervention dépend uniquement de l'importance des douleurs, de la gêne fonctionnelle, de la répétition de blocages éventuels et du souhait du patient d'être soulagé. Le rôle du médecin ou du chirurgien n'est pas de prendre la décision, mais de faire un diagnostic précis et d'apporter au patient toutes les informations pour lui permettre de décider du traitement le plus approprié.

Ce principe est d'autant plus valable qu'il n'y a pas d'urgence : laisser en place une lésion méniscale n'aggrave pas l'état du genou et ne complique pas une éventuelle opération faite ultérieurement si elle devenait nécessaire en raison de l'aggravation de la symptomatologie fonctionnelle. La seule conséquence de cette temporisation peut être bien sûr la persistance ou l'aggravation des douleurs, que le patient est seul à pouvoir apprécier, ou la survenue d'un éventuel blocage qui pourrait, s'il persistait, nécessiter un recours rapide à l'arthroscopie. Il ne faut pas se faire opérer si la gêne douloureuse est minime, tout à fait supportable et sans conséquence sur la vie quotidienne; c'est dans de tels cas que le traitement médical (antalgiques, anti-inflammatoires) peut parfois être efficace sur les douleurs et permettre de retarder ou d'éviter l'intervention. A l'opposé, il serait dommage de se gâcher la vie en souffrant et en réduisant ses activités, en particulier sportives, alors qu'il est possible d'être guéri par une petite opération peu aggressive...

 

 

(source : dr Vincent Chassaing, chirurgien orthopédiste)

 

 

 

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